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Terapia de líquidos en caninos y felinos Parte 4

Manejo médico de la deshidratación

Tipos de soluciones o fluidos

Las soluciones pueden clasificarse en dos grandes grupos: soluciones cristaloides y soluciones coloides. Las soluciones cristaloides, contienen electrolitos que pueden desplazarse por todos los compartimentos del organismo, así pueden pasar del espacio intravascular al intersticial y al intracelular, además pueden excretarse por la orina.

Las soluciones coloidales contienen moléculas de alto peso, lo que permite que queden restringidas en el espacio intravascular, impidiendo su paso al espacio intersticial. Estas sustancias tienen influencia osmótica lo que supone una entrada y retención de agua en el espacio intravascular, y en consecuencia, aumentan y mantienen la volémia y la presión sanguínea. En la mayoría de los casos, antes de utilizar concentraciones elevadas de coloides es necesario infundir soluciones cristaloides para evitar un aumento de perdida de líquidos en los espacios intersticial e intracelular. Solo en ciertos casos, está indicado la administración inicial de soluciones coloides, por ejemplo en choques hipovolémicos graves, ya que la perfusión sanguínea este altamente comprometida.

Soluciones cristaloides

Las soluciones cristaloides pueden ser clasificados a su vez en soluciones isotónicas, hipotónicos e hipertónico, esta clasificación es en base a la tonicidad que provocan en el organismo tras la administración.

Las soluciones isotónicas más comunes son el suero salino normal o conocido como fisiológico, la solución Hartmann, Ringer o el Ringer lactato, después de su administración pasa rápidamente del espacio intravascular al intersticial, pero no hay ningún cambio en el gradiente de concentración, entre los espacios intracelular y extracelular, por tanto no hay desplazamientos de agua en el espacio intracelular. Los cristaloides intravasculares se equilibran con el espacio intersticial y sólo un 20 a 25% del volumen infundido permanece en el espacio intravascular una hora después de la administración.

Aunque la solución dextrosa al 5 % es considerada una solución isotónica, cuando ésta es administrada, se comporta como una solución hipotónica, ya que la osmolalidad de la solución es de 252 mOsm/L, la glucosa es absorbida y metabolizada rápidamente por las células. La administración de soluciones glucosadas viene a ser por tanto, lo mismo que administrar agua libre (esto es, agua sin solutos), el agua libre sale rápidamente del espacio intravascular y se distribuye por la totalidad del líquido corporal, se puede considerar que es un expansor de volumen intravascular ineficaz y no deberá de ser utilizada para tratar la hipoperfusión. Además, la infusión rápida de soluciones hipotónicas puede provocar una dilución severa de los electrolitos séricos. Otras soluciones hipotónicas son las que contienen concentraciones menores se sodio, por ejemplo solución salina al 0.45 % sola o mezclada con dextrosa al 2.5 % y solución Hartmann al 50% (50% de la concentración habitual) y dextrosa 2.5 %.

Las soluciones hipertónicas más conocidas son las que contienen cloruro de sodio en concentración de 3 a 7.5%, crea un gran gradiente osmótico y el agua sale del compartimento intersticial e intracelular provocando una rápida expansión del volumen intravascular, aunque este aumento es momentáneo, después de algunos minutos de su administración, el organismo compensa el exceso y regula por si solo el exceso de solutos permeables en el interior del capilar. Se administra en unos 2-5 minutos a dosis de 4 a 7 ml/kg en perros y 2 a 4 ml/kg en gatos y produce una respuesta hemodinámica similar a una dosis de un cristaloide isotónica equivalente a 60 a 90 ml/kg. Como el sodio se difunde rápidamente fuera de los vasos sanguíneos, los efectos pueden empezar a atenuarse rápidamente tan solo después de 30 minutos de su administración. Para prolongar efectos mantenidos, la solución salina hipertónica debe de ir acompañada de la administración de un coloide como el dextrano 70 o el hidroxietil almidón (HES).

Los cristaloides son una de las soluciones más utilizadas en la terapia de líquidos, tanto en humanos como en animales, y las soluciones isotónicas son las más empleadas, éstas corrigen de manera efectiva y rápida el déficit de líquidos en el organismo, sin embargo se debe de contemplar cual de esta gama de opciones es la más indicada para el paciente, de acuerdo a los signos clínicos presentes en él.

Indicaciones de las soluciones hipertónicas
Las soluciones salinas con concentraciones entre un 7.2 a 7.5% son las más utilizadas, tiene una mOsm/L, 8 veces más elevada que la encontrada en el plasma de un animal. Las indicaciones para este tipo de soluciones son: cuando se requiere una expansión rápida pero no mantenida del volumen intravascular, como en el caso de hipovolemia severa en animales en los que la muerte es inminente. También pueden ser empleadas en pacientes hipovolémicos en los que se ha colocado un catéter venoso central, porque no se ha podido conseguir acceder a una vía periférica, derivada de la propia hipovolemia, esto permite un aumento del volumen vascular pasajero y la posible colocación de una vía periférica para el mantenimiento de la terapia de líquidos.
Por lo general se utiliza combinaciones de soluciones hipertónicas con soluciones isotónicas, ya sea antes o después según sea el caso. En algunos casos en los que los pacientes continúan con una hipovolemia o hipoperfusión marcada, es recomendable el uso de coloides de manera combinada con las soluciones hipertónicas, sobre todo en pacientes con riesgo de aumento de la presión intracraneal, como pacientes con traumatismo craneoencefálico.

 

Contraindicaciones de las soluciones hipertónicas
No se recomienda su uso en deshidrataciones severas o que presenten hiperosmolalidad, ya que esto obligara a que el poco líquido contenido en el espacio intracelular pace al intersticial y de ahí al espacio intravascular, generando una mayor deshidratación en las células y el intersticio. Hay que recordar que en este caso la hipoperfusión es derivada de un déficit de líquidos general, no por perdida de solutos en el espacio intravascular, como en el caso contrario de las hemorragias. Algunos estudios realizados en animales han demostrado una mayor mortalidad cuando se usa soluciones cristaloides hipertónicos en pacientes deshidratados en comparación con pacientes bien hidratados. El uso de soluciones salinas hipertónicas están contraindicadas en pacientes que presentan hipernatremias.

Indicaciones de las soluciones hipotónicas
Este tipo de soluciones están indicadas en pacientes con deshidratación de tipo hipertónica, su uso se recomienda cuando se necesita infundir soluciones con menor cantidad de sodio o incluso nula cantidad de sodio al organismo, como es el caso de la solución dextrosa al 2.5 o 5%. La indicación más clara en este tipo de soluciones es en pacientes con presencia de hipernatremia, generada por perdida de agua, sobre todo en pacientes diabéticos, ERC o deshidrataciones crónicas donde la pérdida del volumen intracelular es muy acentuada.

Indicaciones de las soluciones isotónicas
Actualmente estás son las soluciones cristaloides más utilizadas en la clínica, tanto en animales como en humanos, ya que permiten actuar de manera rápida y corregir las principales alteraciones electrolíticas cuando éstas aun no se encuentran tan alteradas. Son soluciones que tienen la misma tonicidad que el plasma y después de su administración intravenosa, no se inducen cambios de concentraciones entre compartimentos, no habrá movimiento de líquidos inmediatamente, sin embargo en el transcurso de algunos minutos a una hora, el contenido intravascular se equilibrara con el intersticial, lo que permite el restablecimiento de líquidos de manera lenta pero segura. Se ha mencionado que solo entre un 20 a un 25% de ese líquido infundido permanecerá en el espacio intravascular. Algunas de estas soluciones cristaloides isotónicas contienen agentes que actúan como buffers o amortiguadores del pH, lo que ayuda a regular o restablecer el equilibrio acido/base.

Estas soluciones isotónicas se clasifican en soluciones de reemplazo o reposición y de mantenimiento, las de reemplazo son aquellas que regulan el déficits de electrolitos y algunas equilibran el pH. Presentan una composición semejante al plasma (altas en sodio y bajas en potasio). Las más usadas son la solución Hartmann o Ringer Lactato y NaCl 0.9%. Las soluciones de mantenimiento son aquellas que aportan las necesidades diarias de electrolitos y líquidos, generalmente son bajas en sodio y altas en potasio.

 

Tabla 1: Tipos de cristaloides y uso

 

Tabla 2: Descripción de la composición de las diferentes soluciones y uso más frecuente

 

Otro tipo de soluciones adyuvantes

Bicarbonato de sodio
Solución hipertónica, considerada como un amortiguador ácido-base, se encuentra de manera normal en el organismo, regula el pH sanguíneo, cuando se administra de forma suplementaria se aplicado con el objetivo de corregir la acidosis y llevar al pH a valores normales. Se indica para el tratamiento de la acidosis metabólica desencadenada por trastornos renales, insuficiencias circulatorias por choques o deshidrataciones severas, en pacientes con paro cardiaco, acidosis láctica severa, diarreas graves en las que se ha perdido de manera significativa bicarbonato o e intoxicaciones por barbitúricos. La administración debe de ser cuidadosa, ya que si se administra bicarbonato de manea excesiva o a gran velocidad, se puede presentar hipocalcemia relativa y acidosis paradójica del líquido cefalorraquídeo.
Es recomendable antes de su administración asegurarse con estudios sanguíneos analíticos la deficiencia de bicarbonato, las recomendaciones de aplicación son de 3 a 9 mEq de bicarbonato por litro de líquido a perfundir. Sin embargo cuando no se tiene a la mano la posibilidad de mediciones sanguíneas, es preferible el uso de lactato o acetato para corregir las acidosis metabólicas.
En situaciones de urgencia, se puede utilizar dosis de bicarbonato de 1-2 mEq /kg IV lento; en un paro cardiorrespiratorio se recomienda una dosis segura de 0.5 mEq/kg después de 5-10 minutos de parada cardiorrespiratoria, perfundir a lo largo de 20 minutos y repetir cada 10-15 minutos mientras dure la el paro.

Cloruro de potasio
El potasio es uno de los cationes predominantes en el espacio intracelular. Los gradientes del potasio intracelular y extracelular son necesarios para la conducción de los impulsos nerviosos en tejidos especializados como corazón, cerebro, músculo esquelético y para el mantenimiento de la función renal normal y el equilibrio ácido-base. Se indica en el tratamiento y prevención de hipopostasemia. Para su administración es importante contemplar la velocidad de infusión, la cual no deberá ser superior los 0.5 mEq/kg/hora, y es recomendable para su administración, análisis séricos que indiquen los niveles de calemia en sangre.

Habitualmente se añaden cantidades mínimas de potasio a los fluidos de goteo, de forma que se asegure un mínimo aporte que no resulte dañino y amortigüe las posibles hipocaliemias sin producir daños graves.
En condiciones normales se añaden entre 20 y 30 mEq/Litro de solución a perfundir y se mantienen las velocidades de perfusión habituales, estas cifras no producen daños graves en ningún paciente y es capaz de revertir muchas de las situaciones de hipocaliemias, incluso las de grado subclínico.