Protocolo para el manejo de los porcinos en periodo de estrés térmico
11 diciembre, 2017
La incidencia y tratamiento de los problemas respiratorios en aves
3 enero, 2018
Mostrar Todo

Manejo preoperatorio y posoperatorio del dolor en perros y gatos en clínica veterinaria

Enfocado para el manejo correcto de fármacos analgésicos de uso frecuente en la clínica veterinaria, previo, durante y posterior a los procedimientos quirúrgicos; esto con el objetivo de facilitar el diseño de un programa analgésico adecuado para cada paciente.

El paciente quirúrgico y el control del dolor preoperatorio
En la actualidad existen abundantes evidencias neuroanatómicas y neurofisiológicas, que demuestran que los animales son capaces de sentir dolor y que por lo menos en el caso de los mamíferos, los mecanismos de transducción, transmisión, modulación y percepción de los estímulos nocivos, son similares en general a los hallados en los humanos. Posiblemente la principal diferencia existente entre el hombre y los demás mamíferos, respecto del procesamiento de los estímulos nociceptivos que se traducen en la percepción de dolor, tiene su asiento en las fases cognitiva y evaluativa de dicho proceso.

Tanto en el hombre como en los animales, receptores especializados llamados nociceptores, se encargan de recibir y transformar estímulos nocivos o “noxas” en señales que llegan al cerebro, pasando por la médula espinal y una serie de estructuras supraespinales, entre las cuales se destaca el tálamo, en un proceso denominado nocicepción. Una vez localizadas en el cerebro, dichas señales son procesadas e interpretadas generando la sensación de dolor.

De acuerdo con la Asociación internacional para el estudio del dolor International Association for the Study of Pain (IASP) “El dolor es una sensación desagradable y una vivencia emocional que se acompaña de lesiones tisulares reales o potenciales”. Es justamente el componente afectivo o emocional, altamente subjetivo, el que hace tan difícil la evaluación del dolor en humanos y animales, sobre todo en los segundos, en donde no es posible la manifestación verbal de tal vivencia. De esta circunstancia se deriva la gran responsabilidad profesional, ética y moral que le compete a la medicina veterinaria en el manejo del dolor, pues el reconocimiento de sus 4 signos, de acuerdo a la especie animal evaluada, resulta ser perentorio para su prevención y tratamiento.

Como consecuencia de la investigación básica y clínica, hoy también es claro que la sumatoria del componente sensorial nociceptivo, que explica la sensación desagradable propia del dolor, con el componente afectivo emocional, produce una sobrecarga física y síquica que deriva en estrés y sufrimiento animal, siendo este último un concepto bien establecido en la ética que se aplica hoy en día al manejo del dolor en las especies animales.

Efectos fisiopatológicos del dolor

Estudios controlados demuestran que los animales a los cuales no se les instaura tratamiento analgésico, después de haber sido sometidos a intervenciones quirúrgicas, retrasan su recuperación, si se comparan con aquellos que reciben tratamiento.

Los ajustes fisiológicos generados por el dolor son, en principio, protectores del organismo. No obstante, cuando el dolor no es tratado de manera oportuna e idónea, el organismo desborda el terreno de los ajustes fisiológicos e instaura procesos fisiopatológicos en una cascada que involucra prácticamente a todos los sistemas. Ello no es otra cosa que el síndrome general de adaptación, que después de una fase inicial de alarma puede evolucionar a un estado de resistencia y más adelante, de agotamiento si no se remueve la causa que lo genera.

Por causa del dolor incontrolado, y específicamente por vía de la estimulación del sistema nervioso simpático, se elevan las catecolaminas, produciéndose inicialmente taquicardia, incremento del consumo de oxígeno por parte del miocardio, aumento de la irrigación a órganos vitales como el corazón, el cerebro y los pulmones, constricción de los vasos sanguíneos periféricos y elevación de la presión arterial. La persistencia de vasoconstricción periférica puede, a su vez, generar acidosis debida al bajo aporte de oxígeno a los tejidos. En casos muy prolongados de ausencia de analgesia, se puede llegar incluso a estados de choque con signos paradójicos como bradicardia e hipotensión, además de coagulación intravascular diseminada (CID) y aumento de la permeabilidad vascular.

Cuando ocurren dolores intensos localizados en el tórax y en la región craneal del abdomen, se genera de manera defensiva en el individuo afectado una disminución de los movimientos respiratorios y, por lo tanto una hipoventilación, que sumada a la mayor demanda de oxígeno inducida por las catecolaminas, deriva en un cuadro incipiente de acidosis respiratoria que complica el estado del paciente. En casos extremos de ausencia de terapia analgésica, la hipoventilación persistente agota los mecanismos tampón del organismo, afectando todas sus funciones, llegando inclusive a poner en riesgo la vida.

Los animales con dolor incontrolado, agudo o crónico, no se alimentan correctamente, pues es común la inapetencia causada en forma directa por el malestar que produce el dolor, e indirectamente por la disminución de la motilidad intestinal de origen simpático.

El vómito que a veces ocurre en la etapa posquirúrgica y suele atribuirse en la mayoría de los casos a efectos derivados de la anestesia, parece estar relacionado también con una marcada disminución de la motilidad gastrointestinal que produce acumulación de contenido estomacal y aumento de la presión intraluminal. En animales que se encuentran en estado de inconciencia por efectos anestésicos, esta condición aumenta el riesgo de asfixia por aspiración.

El dolor incontrolado actúa sobre el sistema nervioso induciendo alteraciones del comportamiento como agitación, depresión y actitudes de agresión o de huida. Los animales que sufren dolor posquirúrgico muestran, con relativa frecuencia, tendencia a la automutilación del sitio intervenido o de las zonas cercanas al mismo. Se observan también tics, temblores y contracturas del tejido muscular. En términos generales, el dolor que no se controla por tiempo prolongado es un potencial generador de choque neurogénico.

Los glucocorticoides que se liberan por causa del dolor en la fase crónica, ejercen efecto inmunosupresor por ser linfolíticos y disminuir la producción de anticuerpos. Se disminuye así la resistencia del animal ante diferentes enfermedades y se pueden activar infecciones latentes.

El desarrollo de la investigación sobre los mecanismos de transmisión de los impulsos nerviosos y las vías nociceptivas, ha demostrado el alto grado de plasticidad que caracteriza a este intrincado sistema. Con base en este conocimiento, hoy se sabe que el tratamiento inadecuado del dolor puede propiciar fenómenos de sensibilización que instauran dolores crónicos, pues se activan vías mediadas por mecanismos moleculares de activación de neurotransmisores y receptores, que terminan afectando los procesos de transducción, transmisión y modulación del dolor, los cuales pueden asimilarse a cambios estructurales en las vías nerviosas. Derivados de los procesos de sensibilización, ocurren fenómenos como la hiperalgesia (primaria y secundaria), alodinia, miembro fantasma y memoria del dolor, que son tratados en el capítulo sobre fisiología y fisiopatología del dolor.

Manifestaciones clínicas asociadas al dolor en los pequeños animales

El principal desafío al que se enfrenta el médico clínico es definir si los cambios que experimenta su paciente obedecen a un proceso doloroso en curso. La alta incidencia del dolor como componente asociado a una larga lista de afecciones exige que el profesional actuante contemple siempre la posibilidad de su existencia. Sabemos que la tendencia se inclina más por omitir que por implementar un tratamiento analgésico, por ello la propuesta es antropomorfizar la conducta y de esta manera pensar que toda aquello que pudiera provocar dolor en un ser humano, también lo produce en nuestro paciente.

Existen situaciones en las que diagnosticar el dolor es sencillo. Por ejemplo, luego de intervenciones quirúrgicas o en pacientes traumatizados. También es alta la incidencia de dolor en animales con tumores y procesos inflamatorios crónicos. Pero al mismo tiempo existe una lista, mayor aún, de afecciones que cursan con signos vagos y frecuentemente “mal expresados” por el animal. Los cambios de la conducta son los primeros en aparecer y el propietario suele detectarlos con premura. También suelen asociarse al dolor: la pérdida de apetito, los trastornos del sueño, la restricción de movimientos, los cambios en el estado de ánimo (los animales pueden volverse irritables y agresivos), la disminución de la tolerancia al dolor provocado, la disminución del crecimiento (en animales jóvenes) y la depresión, entre otros.

Es fundamental tener presente que existen marcadas diferencias en relación a las manifestaciones clínicas del dolor en las diferentes espacies y es primordial reconocerlas para no incurrir en errores diagnósticos.

Alternativas terapéuticas en el manejo del dolor en perros y gatos

Es fundamental el conocimiento de las bases farmacológicas que sustentan la farmacocinética, la farmacodinamia, las vías de administración y la posología de los medicamentos que conforman el conjunto de alternativas disponibles para el control y prevención del dolor. En tal sentido es importante recordar que uno de los preceptos actuales a seguir en la aplicación de tratamientos analgésicos verdaderamente eficaces, consiste en utilizar intervalos de posología que impidan la manifestación de dolor. En lo que se refiere al momento adecuado para establecer un tratamiento analgésico farmacológico, es criterio general anticiparlo en aquellos casos previsibles como son las intervenciones quirúrgicas o la realización de algunas ayudas diagnósticas invasivas. En estos casos se suele utilizar el término analgesia preoperatoria. En general, el tratamiento analgésico que se realiza en momentos muy cercanos a la intervención quirúrgica, tanto en la etapa previa como posterior a la misma, se denomina analgesia perioperatoria y es de uso cada vez más creciente en medicina veterinaria.

Después de producido el dolor, el tratamiento analgésico debería instaurarse rápidamente, no solo con el fin de erradicar sus signos, sino también con el propósito de prevenir la aparición de fenómenos de sensibilización. Muchos de los clásicos y antiguos analgésicos y sus derivados aún se siguen usando, por ejemplo la morfina, y la mayoría de los analgésicos de nueva generación son versiones mejoradas sintéticamente de aquellos, para obtener acciones más selectivas, mayor eficacia con dosis más bajas y menores efectos colaterales. Todos ellos se clasifican por grupos que comparten características comunes, generalmente asociadas a su estructura química y sus mecanismos de acción, las cuales deberán ser conocidas en detalle.

Actualmente, en los casos que no responden a tratamientos con un único analgésico, se opta por la analgesia multimodal, que combina varios fármacos o tratamientos que actúan utilizando diferentes mecanismos de acción, produciendo una analgesia más efectiva, si se compara con la utilización de agentes o técnicas individuales.
Respecto a las vías y formas de administración, la oferta disponible de analgésicos para el uso en pequeños animales contiene prácticamente todas las opciones, pasando por las de uso oral, intramuscular, endovenoso, transcutánea, intraarticular y rectal. Esta última opción, aunque de fácil implementación, no es de uso frecuente en nuestro medio.
En los casos de pacientes quirúrgicos y hospitalizados, los protocolos para el control del dolor incluyen la administración espinal y epidural de agentes analgésicos, lo mismo que la aplicación de analgesia conductiva y regional. La utilización de estas técnicas requiere entrenamiento especial, que garantice la integridad del paciente, evitando el surgimiento de accidentes y efectos indeseables.

Finalmente, es importante acotar la creciente utilización de la acupuntura y la fisioterapia en el tratamiento del dolor, especialmente en afecciones crónicas y en procesos de recuperación. La combinación de la medicina alopática con las técnicas de acupuntura y fisioterapia como tratamientos complementarios, pueden surtir excelentes resultados en la prevención y tratamiento del dolor.

Tratamiento del dolor perioperatorio en perros y gatos.
AntiInflamatorios No Esteroidales (AINE´s)

Los AINE´s son extensamente usados en la práctica clínica veterinaria de pequeños animales, para el control del dolor y la inflamación, además la mayoría de los fármacos de este grupo poseen un potencial efecto antipirético. El Meloxicam (Melocaxyl®), perteneciente a grupo de los ácidos enólicos, es un fármaco inhibidor de la ciclooxigenasa (presentando más afinidad por la COX-2) del grupo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Es un derivado del oxicam, estrechamente relacionado con el piroxicam. La dosis recomendada en perros es de 0.2 mg/kg en terapia de inicio y de 0.1 mg/kg para mantenimiento, en gatos la dosis inicial es de 0.1 mg/kg y la dosis de mantenimiento puede ir de los 0.05 a 0.025 mg/kg. Puede administrarse una hora o 2 previas al procedimiento quirúrgico y puede combinarse con otros fármacos con potencia analgésica para reducir la dosis de ambos medicamentos y potencializar el efecto de los mismos. La vía de administración más común es por vía oral (suspensión y tabletas) sin embargo, existen presentaciones inyectables en el mercado que permiten la administración intravenosa y subcutánea.

Dentro de los fármacos utilizados para el control del dolor en perro está el Carprofeno (Docarpina®), un derivado del ácido propiónico; siendo un medicamento selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), por lo que es afín para el control de la inflamación y el dolor; a una dosis de 2 mg/kg cada 12 horas o 4 mg cada 24 horas se puede lograr el efecto deseado, los días de administración dependerá del padecimiento a tratar. Actualmente se usa en tabletas palatables en varias concentraciones para proporcionar un amplio margen terapéutico para animales de talla chica y hasta animales de gran tamaño.

La Dipirona (Alnex®), conocido también como metamizol sódico, es un derivado pirazólico, actualmente en la industria veterinaria es ampliamente usada en su presentación inyectable, a una dosis recomendada de 25 mg/kg, tiene un potencial analgésico visceral, antiinflamatorio y antipirético, se puede usar previa y posteriormente a procedimientos de tejidos blandos, órganos abdominales y de cavidad para el control del dolor y de los espasmos.

Flunixín meglumina (Napzin®) es un antiinflamatorio, analgésico y antipirético derivado del ácido aminonicotínico, utilizado en medicina veterinaria. Al igual que el ketoprofeno no es selectivo (actúa sobre COX-1 y COX-2). Actúa muy bien en el dolor visceral, los procesos inflamatorios musculoesqueléticos y, a diferencia de los otros AINE, se ha comprobado que mejora la hemodinámica en casos de choque endotóxico. Se usa en perros a dosis de 0.25-1.1 mg/kg por vía oral, subcutánea, intramuscular o intravenosa, cada 12 horas. En gatos está indicado por vía subcutánea a dosis única de 0.25 mg/kg aunque eventualmente se puede repetir. En ambas especies, dados sus efectos sobre el tracto gastrointestinal, no se debe suministrar por más de 3 días. Dados sus efectos secundarios indeseables y la incursión de 160 otras opciones analgésicas más eficaces y seguras, este fármaco ha entrado en franco desuso a nivel mundial, lo cual también sucede en nuestro medio. Por sus acciones antiendotóxicas es posible considerar su utilización sopesando con extrema precaución sus efectos indeseables.

El Tramadol (Pisadol® 50, Pisadol® Oral), es un analgésico de tipo opioide (agonista µ sintético)que alivia el dolor actuando sobre células nerviosas específicas de la médula espinal y del cerebro. Su comportamiento es atípico comparado con otros opioides del tipo de la morfina, ya que a pesar de tener un agonismo relativamente débil sobre los receptores opioides µ, su efecto analgésico también se debe a su acción en el sistema de neurotransmisores, ya que inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina. Se usa en presentación de solución oral e inyectable, aunque en ocasiones se encuentra en tabletas. La dosis recomendada es de 1 a 5 mg/kg dos o tres veces al dia, y no se recomienda supera los 10 mg/kg totales por día. Conserva la ventaja que no genera irritación gástrica como lo pueden llegar a hacer los AINE´s.

Opiodies como la Morfina, fentanilo, buprenorfina, nalbufina y remifentanilo suelen estar indicados para el control del dolor durante los procedimientos quirúrgicos, incluso algunos de estos fármacos se usan en gran medida en infusión continua, sobre todo en procedimientos que de antemano generan dolor severo (amputaciones, cirugías de cavidad torácica, mastectomías radicales y ortopedias). Dentro de los opiodes están los agonistas puros con acción agonista fundamentalmente sobre receptores µ (Morfina, fentanilo, remifentanilo, tramadol), como consecuencia de la activación de estos receptores producen analgésia, euforia, depresión respiratoria, entre otros. La dosis de Morfina puede ser de 0.1 mg/kg por vía epidural, 0.2 a 0.4 mg/kg en infusión o en bolo de administración lenta. El fentanilo que suele ser de 100 a 150 veces más potente que la morfina suele usarse a dosis de 3 a 10 µg/kg IV y por vía epidural se puede usar a dosis de 1 a 5 µg/kg; el Remifentanilo es cerca de 50 veces más potente que la morfina y comúnmente se usa a dosis de 0.25 hasta 1 µg/kg por infusión continua, por la vía epidural no se recomienda su administración.

Existen en el mercado parches de fentanilo de liberación continua que se pueden usar en perros y gatos, fijándolos en el lomo o la nuca. Estos parches están disponibles en cuatro potencias de liberación: 25, 50, 75 y 100 µg/h y se utilizan dosificando a 2 a 4 µg/kg por hora. Con estos dispositivos se logra una analgesia uniforme durante 3 a 4 días. Se recomienda aplicarlos, como analgesia preventiva, 12-24 horas antes de una intervención quirúrgica. Para la aplicación de estos parches se recomienda depilar la zona, lavar únicamente con agua, colocar el parche sosteniéndolo fuertemente por un par de minutos y poner un vendaje recubriéndolo.

Agonistas parciales y agonistas-antagonistas

En este grupo encontramos a la buprenorfina, derivado de la tebaína, es un agonista µ parcial 25 veces más potente que la morfina y 3 veces menos potente que el fentanilo. Es el más potente de los opioides del grupo de los agonistas parciales. Posee además afinidad y actividad sobre receptores ?, a los cuales antagoniza. Tiene un periodo de latencia de 30 a 40 minutos y su periodo de acción es de 4 a 8 horas (superior al de la morfina), lo que permite el tratamiento prolongado de dolor visceral en perros y gatos. La afinidad sobre receptores ? explica su excelente desempeño como analgésico visceral. En perros y gatos se recomienda a dosis de 10 a 20 µg/kg IM, cada 6-8 horas.

La buprenorfina actúa inhibiendo la transmisión de los impulsos nociceptivos en el asta dorsal de la médula espinal, activando las vías inhibitorias descendentes y uniéndose a receptores en los axones terminales de las fibras nerviosas aferentes primarias, que llegan a la sustancia gelatinosa de la sustancia gris de la médula espinal, en donde disminuye la liberación de mediadores químicos implicados en la transmisión nociceptiva hacia regiones supramedulares, entre ellos la SP.

La mayoría de los opioides tienen como antagonista específico a la naloxona, que revierte los efectos indeseables de los ya mencionados, sin embargo, también puede contrarrestar los efectos analgésicos del opioide.

Anestésicos locales

Los anestésicos locales son compuestos que actúan disminuyendo la conductancia para el Na+ en la membrana celular de la neurona, al unirse por la cara citoplasmática de canales de Na+ dependientes de voltaje, lo cual genera un estado de hiperpolarización, que bloquea la transmisión de las señales sensitivas y motoras a lo largo de las fibras nerviosas. Aunque también interactúan con los canales de k+, este fenómeno no es significativo, pues se requieren dosis muy altas para que el mismo perturbe el potencial de membrana en reposo, produciendo un bloqueo en la conducción. La mayoría de anestésicos locales tienen una estructura típica, en la cual se destaca un dominio hidrofílico, un dominio hidrofóbico y una porción intermedia de naturaleza estérica o enlace amídico (analgésico local tipo éster o tipo amida). El grupo hidrofílico, la mayoría de las veces, es una amina terciaria, pero también puede ser una amina secundaria. El dominio hidrofóbico (lipofílico) debe ser en un 50% de naturaleza aromática. Es importante anotar que la cualidad hidrofóbica es la responsable del incremento de la potencia y la duración de los anestésicos locales, debido a que la asociación del fármaco a los sitios hidrofóbicos, incrementa su distribución hacia los lugares de actuación y disminuye su metabolismo por la acción de esterasas plasmáticas y enzimas hepáticas. Adicionalmente, se sabe que el sitio receptor de los anestésicos locales también es hidrofóbico, lo cual hace que aquellos con naturaleza más hidrofóbica muestren mayor afinidad por el mismo. La cualidad hidrofóbica también es responsable de una mayor toxicidad, lo cual disminuye el índice terapéutico de los anestésicos locales más hidrófobos. Los anestésicos locales son bases débiles con un pKa superior al pH de los fluidos y tejidos orgánicos, lo cual condiciona que sólo un 5-20% del fármaco esté ionizado a dicho pH y que el periodo de latencia sea mayor en la medida que aumenta el valor del pKa respecto del pH tisular. Las soluciones de los anestésicos locales se hallan en forma de clorhidrato hidrosoluble, que después de ser inyectado se transforma, en su mayoría, en una base libre con pH ligeramente alcalino, fenómeno que facilita el paso del anestésico a través de la membrana neuronal. Además de las dosis y las concentraciones a las cuales se suministran, el grado de actuación de los anestésicos locales está condicionado también por las características histológicas y el pH de las fibras nerviosas y el tejido circundante sobre los cuales se aplican. En términos prácticos, este fenómeno se observa, por ejemplo, cuando un tejido infectado disminuye su pH e induce una mayor ionización del anestésico, impidiendo su adecuada biodisponibilidad y su eficaz actuación.

Por su índice terapéutico y baja toxicidad, los anestésicos locales son una buena alternativa para ser combinados con anestésicos generales, en una estrategia analgésica multimodal intra y perioperatoria.

Lidocaína (Pisacaína® Vet 2%)
La lidocaína es una aminoetilamida, prototipo de anestésico local amídico de uso frecuente en nuestro medio. Sus acciones farmacológicas son más rápidas, intensas y de mayor duración que las de la procaína. Produce bloqueo de fibras nerviosas sensitivas y motoras de forma rápida e intensa, dada su naturaleza liposoluble, que le permite una excelente difusión en estos tejidos. La duración de su acción es de 40-60 minutos, pero se puede prolongar hasta 100-120 minutos si se aplica asociada a epinefrina con el propósito de disminuir la velocidad de absorción, por el efecto vasoconstrictor de esta catecolamina. La lidocaína es utilizada tanto en bloqueos centrales como periféricos, la mayoría de las veces a una concentración del 2%. Existen formulaciones tópicas en gel, para aplicación en piel intacta, que se pueden usar para realizar procedimientos como venopunciones y biopsias de piel. También hay presentación oftálmica y en espray (aerosol). Es frecuente su utilización por vía intravenosa en el tratamiento de arritmias cardiacas. Este anestésico local tiene metabolismo hepático y sus metabolitos finales son excretados principalmente por vía renal. Entre sus acciones colaterales es notable su capacidad inductora de sueño, especialmente en pacientes pediátricos. Los efectos tóxicos de la lidocaína, en general, son los mismos que se describieron en las generalidades de los anestésicos locales, afectando principalmente a los sistemas nervioso, respiratorio y cardiovascular. El volumen de lidocaína a usar depende del área, pero generalmente puede usarse a entre 2 a 5 mg/kg.

Bupivacaína

La bupivacaína es uno de los anestésicos locales más recurrido en la actualidad. Químicamente se clasifica como un compuesto amídico y su estructura es semejante a la de la lidocaína, con una variante en el grupo que contiene a la amina, la cual es una butilpirimidina. Es 8 veces más potente que la procaína y 4 veces más que la lidocaína. Se une en más de un 80% a las proteínas plasmáticas y tiene un periodo de latencia prolongado, de aproximadamente 20 minutos. Su periodo de acción es prolongado, 6 a 10 horas, para los bloqueos motor y sensitivo, respectivamente, cuando se utiliza a una concentración del 0.5%. Fue el primer anestésico en mostrar una separación significativa entre el bloqueo motor y el sensitivo, constituyéndose en una buena elección en obstetricia. Se usa tanto en bloqueos centrales como periféricos. Al igual que la lidocaína, la adición de vasoconstrictores a su aplicación incrementa su tiempo de acción y disminuye su toxicidad sistémica. Su metabolismo es hepático y sus efectos tóxicos se manifiestan principalmente en el sistema cardiovascular. Tanto en medicina humana como veterinaria, la levobupivacaína, una variante química de la bupivacaína, ha demostrado tener menos efectos tóxicos. La bupivacaína es más cardiotóxica que la lidocaína y cuando es suministrada de forma inadvertida, vía intravascular, produce arritmias ventriculares graves y depresión del miocardio. Tanto la lidocaína como la bupivacaína bloquean rápidamente los canales de Na+ en el corazón durante la sístole. Sin embargo, la bupivacaína se disocia más lentamente que la lidocaína durante la diástole, lo cual prolonga el bloqueo para el Na+ y el Ca++ al final de esta fase. Esto significa que el bloqueo producido por la bupivacaína es acumulativo y mayor que el que cabría esperarse, tomando en cuenta su potencia anestésica. Debido a ello, su cardiotoxicidad se hace de difícil tratamiento, y su gravedad se acentúa cuando está acompañada de acidosis, hipercapnia e hipoxemia. Suele usarse a una dosis de 0.2 mL/kg con un efecto aproximado de 120 a 360 minutos.