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Terapia de líquidos en caninos y felinos Parte 5

Manejo médico de la deshidratación

Soluciones coloides Soluciones coloides

Las soluciones denominadas coloides, son aquellas cuya presión oncótica es similar a la del plasma, contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no logran atravesar las membranas capilares, sobre todo las del endotelio vascular, que es la vía de administración de estas soluciones, de esta forma son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener líquidos dentro del espacio vascular. Existen dos tipos de soluciones coloides: las naturales y las artificiales o sintéticas.

Consideraciones en el uso de coloides

Los coloides mantienen la presión coloidosmótica (COP) intravascular y el gradiente entre la COP intravascular y la intersticial, reduciendo con ello la extravasación de líquidos y el edema intersticial. Además, la perfusión tisular puede ser mejor tras la infusión de coloides en comparación con cristaloides, incluso cuando la reanimación está dictada por fines fisiológicos. Aunque estas ventajas potenciales son razonables e interesantes, sin embargo, son una sobresimplificación. La dinámica transvascular de líquidos es extremadamente compleja y tiene una variación casi infinita. El mantenimiento del volumen intravascular a nivel capilar, depende del equilibrio entre las fuerzas de Starling intravasculares e intersticiales y de la anatomía y fisiología de la barrera microvascular, del intersticio y del sistema linfático. Además, el volumen y la composición de la sangre también se alteran por factores cardiovasculares y hemodinámicos, por el riñón (incluyendo el sistema renina-angiotensina- aldosterona) y por el equilibrio hídrico a través de los osmorreceptores y de la hormona antidiurética. La infusión de líquidos intravenosos puede cambiar todas las fuerzas de Starling, modificar la permeabilidad de la barrera microvascular, cambiar el volumen y la composición intersticial y alterar el flujo linfático. Además, estos cambios varían entre los distintos tejidos e incluso dentro de un mismo órgano o tejido. La terapia intravenosa con soluciones coloidales es mucho más compleja que la simple administración de grandes moléculas que se quedan dentro de los vasos sanguíneos.Cuando se considera la terapia coloidal, es importante mantener una perspectiva clínica racional. Los coloides no son una panacea, más bien son una medicación específica con sus indicaciones concretas, sus contraindicaciones, sus ventajas y sus riesgos.

Colides artificiales o sintéticos
Hay tres tipos de coloides artificiales: las gelatinas, los dextranos y los hidroxietil almidones.

Dextranos
Son polisacáridos de síntesis bacteriana, se comercializan 2 tipos de dextranos, el dextrano 40  y el dextrano 70. El dextran 40, es un polisacárido de peso molecular 40.000 Da y de 2-3 horas de vida media, no debe administrare más de 20 mL/kg/día. El dextran 70 tiene un peso molecular de 70.000 Da y una capacidad expansora plasmática mayor a la de la albúmina, con vida media aproximada de 12 horas, la dosis máxima de infusión es de 15 mL/kg/día. Ambos deben ser administrados junto a soluciones cristaloides; A los dextranos se les adjudica un efecto antitrombótico, debido a esto y a la hemodilución que producen, parecen mejorar el flujo sanguíneo a nivel de la microcirculación, esto hace que estén indicados en estados de hiperviscosidad para prevenir fenómenos trombóticos y tromboembólicos, así como en estados de choque. Algunos de los efectos adversos más destacados son el riesgo de anafilaxia en pacientes atópicos, la inducción de fallo renal cuando son administrados a altas dosis, así como la aparición de diuresis osmótica. Dan lugar a errores en la medición de la glucemia y a falso tipaje de grupo sanguíneo por alteraciones en la superficie eritrocitaria.

Hidroxietilalmidones  (HEA)
Estas soluciones incluyen moléculas de diferente peso molecular obtenidas a partir del almidón de maíz. Desarrollan una presión isooncotica respecto del plasma (25-30 mmHg).Los HEAs más recientes son moléculas de unos 200.000 Da de peso molecular, presentan como ventaja frente a los primeros almidones comercializados (que tenían mayor peso molecular) que no alterar la hemostasia ni se acumulan en tejidos a las dosis recomendadas de 20mL/kg/día. Son los preparados menos alergenizantes en comparación con los coloides habituales (albúmina gelatinas y dextranos). Sin embargo no se recomienda en pacientes con hipersensibilidad alimenticia. La propiedades expansoras del HEA son similares a las de las soluciones de albúmina al 5%, pero variando el tiempo de eficacia volémica sostenida del coloide en plasma.

Derivados de la gelatina
Son soluciones de polipéptidos de mayor poder expansor que la albúmina y con una eficiencia volémica sostenida de 1 a 2 horas aproximadamente. Las más usadas son las gelatinas modificadas, obtenidas a partir de colágeno bovino que supones una fuente de nitrógeno a tener en cuenta en pacientes con alteración severa de la función renal.Tiene un alto contenido en sodio y calcio, por lo que no se puede infundir con sangre. A dosis habituales no altera la hemostasia siendo el efecto adverso más importante el fenómeno de anafilaxia. La dosis recomendada es de 10 a 20 ml/kg en 10 minutos.

Los hidroxietil almidones (HES) se han estudiado con más detalle que los otros coloides artificiales. La distribución de los pesos moleculares en las preparaciones de HES puede ser mucho más amplia que lo que se sugiere por parte de muchas fuentes.

Volumen intravascular por coloides
El volumen inicial de expansión intravascular depende de la COP del coloide infundido, que viene determinada por el número de moléculas y no por su tamaño. La mayoría de las moléculas pequeñas, que son responsables de gran parte de la COP y de la expansión del volumen intravascular, se excretan o se extravasan al intersticio en pocas horas, mientras que las moléculas más grandes siguen circulando y son degradadas enzimáticamente o eliminadas por el sistema mononuclear fagocitario.

Esto provoca un descenso exponencial de la expansión intravascular y un estrechamiento de la distribución por pesos moleculares. Como las moléculas más grandes persisten más tiempo que las pequeñas, la concentración (esto es, la masa por unidad de volumen) permanece elevada, sin embargo, la COP y las expansión de volumen bajarán más rápidamente, por lo que la expansión del volumen suele disminuir más rápidamente que la concentración plasmática de coloide. La expansión del volumen es el parámetro clínico más relevante.

Realmente, no hay una dosis única ni una velocidad de infusión correctas para los coloides, igual que no hay una dosis correcta para la administración de un concentrado de hematíes. El ritmo y la dosis dependen de la indicación de la coloidoterapia, y de los riesgos de sobrecarga de volumen. Una tasa de administración excesivamente rápida (como 20 ml/kg/hora) puede ser apropiada cuando se está tratando la hipovolemia de un perro con una torsión de estómago, mientras que un perro normovolémico con una hipoalbuminemia crónica severa podría recibir 10-20 ml/kg a lo largo de 6 a 12 horas. Se recomienda la dosis diaria de 20 ml/kg, ya que ésta, es la dosis por encima de la cual suelen aparecer alteraciones de la coagulación. Aunque se han administrado a menudo dosis más altas sin efectos secundarios aparentes, se debe tener siempre en mente las razones que tienen los fabricantes para recomendar esta dosis. Además, 20 ml/kg/hora representa una cuarta parte del volumen de sangre de un perro y si son necesarias dosis repetidas de tal magnitud para mantener la presión arterial, se debe buscar la causa subyacente de forma agresiva.

La administración de coloides es un método eficaz para expandir el volumen intravascular. Son especialmente útiles en aquellos estados patológicos que se asocian a un aumento de la permeabilidad microvascular, siempre que el aumento de la permeabilidad sea insuficiente como para permitir una extravasación significativa del coloide. Como el efecto osmótico de las moléculas se debe más a su número que a su tamaño, si más del 50% se pierden hacia el intersticio, podría haber una reducción neta del volumen intravascular, ya que el agua abandona el espacio intravascular con el coloide. Durante los estados de pérdida transvascular, el dilema es determinar la magnitud del aumento de permeabilidad de la barrera microvascular. Los estudios experimentales muestran que en algunos estados de pérdida transvascular los aumentos de permeabilidad pueden ser muy importantes. Aunque existen técnicas para estimar la permeabilidad microvascular, no son apropiadas para uso clínico en veterinaria. A nivel clínico, una duración insuficiente del efecto podría ser la única forma de sospechar un aumento de la extravasación del coloide.

La farmacocinética de los coloides artificiales es extremadamente compleja y variable, por ello se ha descrito una gran variabilidad en su persistencia intravascular y su expansión del volumen. El volumen y la duración de la expansión intravascular varían en función de muchos factores que incluyen: la especie animal, la dosis, la formulación del coloide, el estado del volumen antes de la infusión y la permeabilidad microvascular. La mayoría de los estudios clínicos se han llevado a cabo, usando HES de elevado peso molecular o dextrano 70. Las estimaciones de volumen plasmático, inmediatamente posterior a la infusión de HES y dextrano 70, varían entre 70 y 170% del volumen infundido, disminuyendo aproximadamente hasta un 50% del volumen infundido tras 6 horas. Con el HES, la expansión del volumen cae gradualmente del 60 al 40% del volumen infundido a lo largo de las siguientes 12 a 18 horas, mientras que con dextrano 70 cae del 40 al 20% del volumen infundido. Se suele citar una duración de la acción de 24 a 36 horas para los coloides artificiales, sin embargo es probable que esto se refiera a la concentración del coloide en el plasma más que a la expansión del volumen intravascular. En perros con hipoalbuminemia por causas variables que recibieron HES, la COP a las 12 después de la infusión no era significativamente distinta de los valores basales. El equilibrado de la COP puede en realidad ser bastante rápido, ya que esto debería ocurrir cuando el líquido extravascular es arrastrado o retenido en el espacio intravascular por el coloide. La duración del efecto de las gelatinas es más corta que los otros coloides. Tras una infusión de 90 minutos, la expansión intravascular es sólo del 24% del volumen infundido. Para hacerse una idea, una hora después de la infusión de un cristaloide, un 10 a un 25% del volumen infundido puede permanecer en el espacio intravascular. La duración de la expansión del volumen con los coloides puede ser bastante más corta de la esperada, especialmente con síndromes de pérdida transcapilar. La duración relativamente corta del efecto y el elevado coste de algunos coloides artificiales, han llevado a algunos Médicos a cuestionarse la relación coste/efecto de las infusiones de coloides en los pacientes veterinarios.

Coloides naturales
Los coloides naturales o también denominados productos sanguíneos, son aquellos obtenidos como su nombre lo dice de sangre completa o células contenidas en ella, (hematíes, plasma y plaquetas). La sangre se puede utilizar como sangre entera fresca o almacenada, o como concentrado de hematíes y plasma. La sangre fresca entera y el plasma fresco congelado contienen factores de coagulación mientras que los otros productos no los contienen. La separación de la sangre permite un uso más eficaz de los productos sanguíneos ya que puede emplearse sólo el componente necesario (Hematíes para la anemia crónica sin hipoproteinemia o plasma fresco congelado si hay alteraciones de la coagulación sin sangrado activo). Obviamente, la principal desventaja de la terapia con subproductos de la sangre es la necesidad de tener acceso a un banco de sangre de animales y, a menudo es más fácil tener donantes caninos y felinos.

Tipos de coloides naturales

Sangre completa
Corresponde a la sangre colectada del donador más la adición de anticoagulante. En veterinaria no está totalmente establecido lo correspondiente a una unidad, y esto dependerá de cada especies, en el caso de los perros, comúnmente se utiliza una bolsa de 450 ml la cual contiene 63 ml de anticoagulante (CPDA-1), que es la misma que se utiliza en humanos. A estos 450 ml se les considera una unidad, la cual contiene eritrocitos, leucocitos, factores de coagulación, proteínas y plaquetas, como ya se describió es el producto más utilizado y se podría decir que es el más disponible en el medio. Ésta puede ser útil en no más de 6 horas, estando a temperatura ambiente y 24 horas si permanece en refrigeración, después de este tiempo los leucocitos y plaquetas pierden su función.

Paquete globular de eritrocitos
Corresponde a los eritrocitos colectados una vez que se separa del plasma. El hematocrito del paquete globular de eritrocitos se estima en 0.70 L/L. Esta preparación puede conservarse viables hasta por 42 días, sobre todo cuando se adiciona soluciones conservadoras ACD, CPD o CPDA-1.

Plasma fresco congelado
Se refiere al plasma más la adición de anticoagulante, este se obtiene al separar la sangre entera, una vez separado el plasma, se congela por un máximo de 8 horas después de la colección. Esta presentación mantienen los factores de coagulación y proteínas viables por 12 meses a una temperatura de -30°C o 6 meses a 20°C.  Después de este tiempo solo quedaran viables las proteínas, albúmina y globulinas.

Plasma crioprecipitado
Este se obtiene al descongelar el plasma fresco congelado, la descongelación tiene que ser a una temperatura entre 0 a 6 °C, para que se forme un precipitado blanco (crioprecipitado) el cual se puede separar del plasma pobre de crioprecipitado, mediante centrifugación. Posteriormente ambas alícuotas se congelan nuevamente. El plasma crioprecipitado es rico en factor de von Willebrand, fibrinógeno, factor VIII y XIII.
Plasma pobre de crioprecipitadoContiene los factores de coagulación II, VII, IX y X y factores dependientes de vitamina K.

Plasma rico en plaquetas
Los componentes que contienen plaquetas se obtienen mediante la centrifugación de la sangre fresca y completa, por un tiempo menor a 10 minutos a 2300 rpm, a diferencia del centrifugado que separa a los eritrocitos del plasma el cual consta de 35 minutos a 2300 rpm. Una vez separado, debe mantenerse en movimiento continuo a una temperatura entre 20 a 24°C y solo será viable por 72 horas.

Vías de administración

En términos generales la ruta o vía de elección para el ingreso de líquidos al organismo es la vía oral, sin embargo cuando la homeostasis se rompe y esta vía no está permeable, se cuenta con otras vías de acceso que puedan garantizar el ingreso de líquidos al organismo, las cuales se han clasificado en:

• Subcutánea
• Intraperitoneal
• Intravenosa
• Intraósea

Vía oral
Esta es la vía fisiológica normal y adecuada, y es la que permite en ingreso de líquidos al organismo en los animales, cuando un animal se encuentra enfermo es importante valorar si la vía oral se encuentra funcional, ya que ésta, debe de ser utilizada siempre que sea posible como la vía de elección. Resuelve de manera fácil y sencilla los desbalances hidroelectrolíticos, cuando éstos no son exagerados. Además esta vía permitirá la medicación del paciente. La ventaja más evidente es que cuando la vía oral se encuentra funcional o permeable, el propietario podrá mantener la terapia de líquidos y medicamentos desde su propia casa.

Cuando recomendarla:

• Pacientes con diarreas de leves a moderadas, sin evidencia de deshidratación marcada menos al 6 %.
• Pacientes con enfermedades respiratorias.
• Cuando se quiere evitar deshidrataciones en animales propensos como cachorro y/o adultos seniles con cualquier tipo de enfermedad.
• Mantenimiento de líquidos en animales que se dieron de alta después de un proceso de hospitalización.
• Estabilización y mantenimiento de líquidos en pacientes que serán intervenidos (con el ayudo de su ingesta de acuerdo a las indicaciones del cirujano).

Cuando no recomendarla:
• Pacientes con presencia de vómitos moderados a graves.
• Deshidrataciones graves, ya que esta ruta será muy lenta (mayores al 8 %).
• Pacientes con trastornos severos de mala absorción o daño en la mucosa intestinal.
• Pacientes que serán sometidos a cirugías del tracto gastrointestinal.
• Pacientes con enfermedades graves como, compromiso de las vías aéreas inferiores, quemaduras de piel, traumatismos en los que se haya visto involucrado pérdidas de sangre, IRA, entre otras.
• Alteraciones anatómicas de la cavidad oral o faríngea que eviten o entorpezcan el consumo normal de líquidos. (fracturas de mandíbula, tumores orales, pólipos, lesiones esofágicas, etc.).

Es importante recomendar que un paciente que no cuenta con esta vía oral permeable, deberá de ir recibiendo pequeñas cantidades de líquidos en el trascurso de su recuperación, con el objetivo evitar que el sistema digestivo caiga en una atonía intestinal y para ayudar a que éste vaya tolerando la presencia de líquidos y se encuentre en óptimas condiciones para cuando sea necesario recurrir de nuevo a esta vía, como la vía de elección.

Subcutánea
Se usa con mucha frecuencia en la práctica, es sencilla, barata, permite suministrar volúmenes importantes de fluidos y requiere poco equipo. Sin embargo, es imprescindible que exista una buena perfusión periférica para que se absorba el líquido que se introduzca en el espacio subcutáneo, en caso contrario el líquido quedará secuestrado y no se absorberá correctamente, por esta razón en casos de deshidratación grave es lenta e ineficaz. Hay que tener en cuenta que algunos fluidos no pueden o deben administrarse subcutáneamente, el ejemplo más claro es la solución glucosada, ya que puede provocar necrosis tisular del tejido. Los sueros que contienen calcio o potasio deben diluirse previamente antes de administrarlos por esta vía.Cuando la técnica no se realiza con la suficiente asepsia puede haber complicaciones graves: infecciones subcutáneas que ocupan grandes extensiones. Se debe evitar que el fluido administrado gravite hacia zonas declives y que afecte a zonas de heridas quirúrgicas hasta su cicatrización completa.

Intraperitoneal
Es una ruta sencilla, barata y también requiere poco equipo para la perfusión. Al igual que la ruta subcutánea, en casos de deshidratación o hipovolemia graves es lenta y debe considerarse ineficaz.Puede utilizarse para la administración de fluidos cristaloides y algunas medicaciones, incluso para la perfusión de transfusiones sanguíneas pero la vía resulta más incómoda para los pacientes y potencialmente irritante, además si se produce una infección, es inmediata la difusión generalizada de la misma y se corre el riesgo de enfrentar una septicemia fulminante. En la mayoría de las ocasiones no existe una clara justificación para utilizar la vía intraperitoneal en lugar de la vía intravenosa o la Intraósea.

Intravenosa
Es a vía de elección cuando la vía oral no se encuentra permeable, y ésta no deberá de ser puesta como segunda opción en ninguna circunstancia cuando sea posible la colocación de un catéter venoso periférico o central. El material requerido para llevar a cabo esta vía de administración es catéteres venosos o catéteres yugulares, equipo de venoclisis y en algunos casos, sobre todo en animales muy pequeños bombas de infusión. La colocación de catéteres venosos puede llevar algo más de tiempo que una administración subcutánea o intraperitoneal y los pacientes deben ser controlados de una forma más exhaustiva.Es una ruta rápida y efectiva, y es la más indicada en animales con deshidratación o hipovolemia graves, al igual que en la corrección de desequilibrios electrolíticos importantes.En el perro y en el gato, las venas periféricas que con mayor frecuencia se utilizan son la vena cefálica (miembros torácicos), vena safena y vena femoral (miembros pelvicos).La vena yugular permite el acceso venoso central, al terminar la punta del catéter en la vena cava craneal. En caso de no contar con catéter venoso yugular, puede utilizarse un catéter venoso periférico de manera temporal. La técnica de colocación de un catéter yugular debe ser estrictamente aséptica. Si esta maniobra se realiza de forma incorrecta y/o se produce contaminación del catéter yugular se pueden producir complicaciones muy graves que pueden llevar a la muerte del paciente (Síndrome de la vena cava craneal, con formación de trombos en la punta del catéter por infección bacteriana, puede dar lugar a sepsis, trombosis de vena cava craneal y muerte).

La vía intravenosa en una vena periférica es la vía de elección en la inmensa mayoría de los casos, canalizar una vía periférica es un procedimiento sencillo, rutinario y que carece de incidencias importantes de complicaciones mayores, siempre que se respeten las normas de asepsia necesarias.La vía venosa permite un acceso directo al compartimento intravascular, a través de ella se puede administrar grandes volúmenes de líquidos a velocidades muy rápidas, se puede suministrar prácticamente cualquier medicamento que se necesite. Permite utilizar soluciones isotónicos, hipotónicos e hipertónicos, algo que las vías intraperitoneal o subcutánea no permiten, además también permite la administración de coloides naturales o sintéticos.

Intraósea
Está vía es recomendada en  animales pequeños o en pacientes donde la colocación de un catéter venoso resulta imposible, la administración de líquidos Intraóseo, proporciona un acceso eficaz y rápido al sistema circulatorio central, a través de la red de capilares de la médula ósea.El hueso que rodea la cavidad medular evita el colapso del espacio vascular, que sin embargo si se produce en las venas periféricas durante un estado de choque. El hueso proporciona estabilidad y permite administrar rápida y fácilmente cristaloides, coloides y múltiples fármacos.
El ritmo de absorción de una sustancia inyectada en médula ósea, es igual al de la inyectada en una vena periférica, las soluciones y medicaciones que pueden utilizarse son las mismas, al igual que lo son las dosis recomendadas.Hay catéteres intraóseos disponibles comercialmente, estos catéteres suelen tener un estilete que evita que la luz del catéter se obstruya al colocarlo. En gatos, cachorros y/o neonatos con huesos blandos, se puede utilizando agujas hipodérmicas del número 20-22 G o espinales del número 20 G, o de médula ósea.

La técnica de trocarización debe realizarse de forma aséptica para evitar la contaminación bacteriana del canal intraóseo. En animales conscientes el procedimiento puede resultar doloroso, la piel y periostio se anestesian localmente con lidocaína 2%. Sin embargo es recomendable una sedación o anestesia general ligera, siempre y cuando el estado del paciente lo permita. Los lugares de acceso más frecuentes son: la fosa trocantérica del fémur, la superficie medial de la tibia proximal (aprox. 1-2 cm distal a la tuberosidad de la tibia), la propia tuberosidad de la tibia, el ala del ilion y el tubérculo mayor del húmero.Las contraindicaciones de esta técnica implican desde anomalías óseas, infecciones de piel o heridas en la zona, abscesos, fracturas en los huesos. Así como en sepsis o infecciones sistémica que supone riesgo de osteomielitis. Sin embargo, hay que comparar el riesgo de iniciar una osteomielitis, con el riesgo de mortalidad en caso de que no se administran los volúmenes requeridos en el paciente.